Острое нарушение мозгового кровообращения: типы и симптоматика

Острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) представлено в медицине группой заболеваний, клинических синдромов, развитие которых активируется вследствие расстройства кровообращения внутри головного мозга. Причиной таких клинических синдромов выступают различные поражения:

• атеросклеротические (встречаются чаще всего). К ним относят атеросклероз, ангиопатию и др. Они встречаются в мелких, крупных мозговых сосудах;
• кардиогенная эмболия, которая проявляется в результате наличия сердечных заболеваний;
• не артериосклеротические поражения сосудов. Они встречаются очень редко и представлены: болезнями крови, расслоением артерий, коагулопатиями, аневризмами;
• тромбоз венозных синусов.

Типы ОНМК

Большая часть острых нарушений мозгового кровообращения происходит в сонных артериях (2/3 всех случаев), а в вертебро-базилярном бассейне всего 1/3. Без своевременного лечения болезнь переходит в хроническое нарушение мозгового кровообращения.

ОНМК принято классифицировать на такие типы:

1. Преходящие НМК. Представлена церебральной сосудистой недостаточностью. ПНМК принято делить по типу на транзиторные ишемические атаки, а также гипертонический церебральный криз. Также выделяют ПНМК по типу гипертонического криза с наличием очаговой неврологической симптоматики. ПНМК считается предвестником инсульта, этот синдром принято считать первым проявлением сосудистой патологии мозга;
2. Кровоизлияния внутрь оболочки;
3. Инсульты: геморрагический, ишемический. Инфаркты мозга: эмболический, неэмболический. Инсульт сопровождается наличием общемозговых, очаговых симптомов. Длительность этого состояния до 24 часов, а после него проявляется стойкое органическое поражение нервной системы;
4. ОГЭ – острую гипертоническую энцефалопатию.

Причины возникновения

Причинами возникновения такого состояния, как ОНМК считаются:

• симптоматические артериальные гипертензии;
• атеросклероз;
• церебральный васкулит;
• различные заболевания крови;
• пролабирование митрального клапана;
• наличие врожденных пороков сердца.

Клиника заболевания

ПНМК согласно типу гипертонического криза, проявляется при наличии высокого артериального давления. Повышение АД проявляется в дневное время, вызвано стрессовыми ситуациями.

Характерными симптомами являются:

• головная боль локального характера. Обычно она проявляется в затылочной области. С развитием синдрома головная боль становится распирающей, диффузной, пульсирующей;
• тошнота;
• шум, звон в ушах;
• головокружение;
• иногда отмечается нарушение сознания.

Если течение ПНМК более тяжелое после отека мозга, тогда у больного отмечаются следующие симптомы:

• длительные потери сознания;
• развитие сопора;
• иногда проявляется поверхностная кома;
• отмечается судорожный синдром;
• проявляются менингеальные симптомы.

Это состояние называют острой гипертонической энцефалопатией. Таким образом, ПНМК согласно типу ГК, свойственна общемозговая симптоматика. Также ей характерны вегетативные нарушения, которые проявляются в:

• гипергидрозе;
• гиперемии эпителия лица, шеи, верхней области груди;
• тахикардии.

Иногда появляется преходящий неврологический дефицит, который проявляется в виде нистагма, наличия непостоянных патологических знаков, оживления, асимметрии сухожильных рефлексов.

Если синдром сопровождается стойкими неврологическими симптомами, это указывает на очаговое проявление ПНМК по типу ГК.

При транзиторных ишемических атаках отмечаются очаговые симптомы травмирования нервной системы. Симптомы зависят от сосудистого бассейна, в котором произошло поражение. Если травмирование локализуется в сонной артерии, у больного отмечаются:

• парестезии половины языка, лица, губ, рук;
• нарушения речи;
• гемипарезы;
• приступы джексоновской эпилепсии сенсорного, моторного типа (наблюдаются весьма редко);
• снижение зрения.

Если же поражение локализуется в области вертебрально-базилярного бассейна, у потерпевшего отмечаются немного другие симптомы:

• нистагм;
• диплопия;
• атаксия;
• головокружение;
• слабость в конечностях;
• потемнение в глазах;
• дизартрия.

Без наличия регрессии неврологической симптоматики эту патологию рассматривают в качестве «малого инсульта». Самое тяжелое течение инсульта отмечается при наличии отека головного мозга, прорыве крови внутрь желудочков, ишемизированной ткани, острой обструктивной гидроцефалии.

После таких поражений отмечается повышение внутричерепного давления, углубление неврологического дефицита, стремительное снижение бодрствования, компрессионная ишемия коры мозга. Последствием развития таких состояний может быть развитие персистирующего вегетативного состояния мозга, его смерть.

Отечность мозга возникает вследствие накопления больших объемов жидкости внутри мозговых тканей. От выраженности отека зависит тяжесть инсульта. Всего различают 3 типа отеков мозга:

1. Вазогенный. Вызван повышением проницаемости гематоэнцефалического барьера. Возникает при попадании значительного объема белковых макромолекул внутрь интрацеллюлярного пространства. Отмечается при средней стадии церебрального поражения, инфаркте.
2. Цитотоксический. Ему характерно нарушение транспортирование ионов натрия сквозь клеточные мембраны. Натрий, попадая внутрь клеток, способствует удерживанию воды. Такие отеки отмечаются при начальной стадии церебральной ишемии. Они проявляются в сером веществе мозга.
3. Интерстициальный. Вызван прогрессированием острой обструктивной гидроцефалией.

Максимальная отечность мозга отмечается на 2 – 5 сутки заболевания. Регрессия отмечается на 7 – 8 сутки.

Диагностика

Диагностирование инсульта выполняется в 3 приема:

1. Выделение инсульта от других патологий.
2. Определяют характер инсульта (ишемический, геморрагический).
3. Устанавливается точная локализация кровоизлияния, бассейн травмированного сосуда, механизмы развития (при геморрагическом инсульте), патогенез инфаркта (при ишемическом).

1 этап

Важная роль при постановке диагноза отводится анамнезу. Также учитывается наличие у больного дополнительных сосудистых заболеваний (инфаркт миокарда, атеросклероз сосудов ног, мерцательная аритмия).
Ошибочный диагноз может быть поставлен при:

• проявлении эпилептического припадка;
• наличии опухоли мозга;
• печеночной энцефалопатии;
• артериовенозных мальформациях;
• гипогликемических состояниях;
• хронических субдуральных гематомах.

На первом этапе специалисты выполняют КТ с контрастом, КТ, МРТ, церебральную ангиографию.

2 этап

Лечение, прогноз для потерпевшего зависит от точного определения характера инсульта. Для исключения постановки ошибочного диагноза необходимо провести КТ мозга. От результатов диагностики будет зависеть какую помощь следует оказать больному. КТ определяет наличие кровоизлияния с точностью в 100%.

Зона пониженной плотности, которая соответствует инфаркту мозга, определяется с точностью в 80%. Определить наличие инфаркта возможно в первые сутки с начала заболевания. Раннее обнаружение очень важно для оказания неотложной помощи.

МРТ считается более чувствительной и способна определить изменения вещества мозга в первые часы при проявлении инфаркта мозга. Минусом МРТ считается более низкая информативность при диагностике кровоизлияния внутрь мозга.

3 этап

Для оказания неотложной медикаментозной, хирургической помощи при инфаркте, кровоизлиянии, очень важно определить локализацию поражения. КТ для диагностики очень полезно. Полученные данные определяют курс лечения потерпевшего. Патогенез инсульта невозможно установить точно в 40% случаев.

Лечение

При госпитализации больных с инсультом следует найти правильный подход к пациенту. От срочности оказания неотложной помощи при инсульте зависит его прогноз. Желательно приступить к лечению больного в первые 1 – 3 часа после проявления симптомов. Также правильно подобранное лечение в более поздние сроки тоже весьма эффективно.

Идеальным является помещение больного в многопрофильный стационар, в котором есть:

• современная диагностическая аппаратура (МР-томографы, ангиография);
• ангионеврологическое отделение + палата интенсивной терапии;
• отделение реанимации;
• подготовленный персонал;
• нейрохирургическое отделение;
• бригада нейрохирургов.

В таких центрах больные получают максимально эффективную неотложную помощь. Лечение повышает эффективность последующей реабилитации.

Лечение состоит из:

1. Общих мероприятий.
2. Профилактики.

Общие мероприятия

К общим мероприятиям по оказанию помощи больному при ОНМК относятся:

• наблюдение за поддержкой достаточного уровня оксигенации;
• слежение за АД;
• мониторинг, коррекция сердечной деятельности;
• контроль за основными параметрами гомеостаза;
• наблюдение за состоянием кишечника, мочевого пузыря;
• обработка кожных покровов.

После поступления больного в отделение помимо медикаментозного лечения ему необходимо проводить пассивную гимнастику, массаж рук, ног. Эти действия снижают вероятность летальности при инсульте, а также служат профилактикой пролежней, ранних постинсультных контрактур.

Уход за больным состоит из следующих действий:

1. Перевороты с боку на бок. Их следует выполнять каждые 2 часа.
2. Обтирание тела камфорным спиртом. Его выполняют каждые 8 часов.
3. Выполнение клизмы (через день).
4. Введение жидкости во избежание обезвоживания. Необходимо вводить 30 – 35 мл на каждый кг. Пациента.
5. Очищение ротовой полости, носоглотки посредством отсоса, промывание 5% раствором ромашки (теплым). Эту процедуру выполняют через 4 – 6 часов.

Прием антигрибковых препаратов обязателен. Лечение отека мозга выполняется посредством гипервентиляции, осмотической диуретики.

Методы лечения инсульта

Геморрагический инсульт развивается вследствие разрыва сосудов, путем диапедеза. Для лечения этого вида инсульта нет специфических медикаментозных методов. Основа первой помощи заключена в выполнении общих мероприятий, направленных на поддержание гомеостаза, коррекцию главных осложнений.

Важным моментом является оперативное лечение, которое заключается в удалении гематомы.

Ишемический инсульт. Его лечение намного легче геморрагического, что объясняется патогенными механизмами, лежащими в основе болезни. Разные подтипы ишемического инсульта требуют индивидуального лечения.

Основа терапии ишемического инсульта заключается в соблюдении двух стратегических направлений:

1. Реперфузия. Ее выполняют путем вазодилатации, тромболизиса, улучшения реологических способностей крови.
2. Нейрональная протекция. Эти действия направлены на сохранность слабо функционирующих нейронов, которые локализуются около очага инфаркта.

Тромболитическая терапия выполняется посредством основных тромболитиков, которые представлены такими препаратами, как Урокиназа, Стрептокиназа, а также всевозможные их производные. Их применение рекомендовано после проведения КТ, ангиографии. Применение этих препаратов рекомендовано для оказания помощи в первые 3 часа с момента развития инсульта. Расчет этого препарата представлен 0,9 мг на кг массы тела. Вводится средство внутривенно.

Нейропротекция представляет второе по важности направление в лечении ишемических инсультов. Нейропротекторные препараты способствуют устранению таких патологий:

• тяжелые метаболические нарушения;
• неконтролируемое высвобождение свободных радикалов;
• деполяризация мембран;
• развитие ацидоза;
• изменение генной экспрессии.

К препаратам, обладающим нейропротекторными свойствами, относят:

• антиоксиданты;
• постисинаптические антагонисты глутамата;
• ноотропы;
• блокаторы кальциевых каналов;
• пресинаптические ингибиторы глутамата.

Профилактика

Помимо следования указанному специалистом курсу лечения, больному необходимо принимать меры, целью которых является предупреждение рецидивов ОНМК. Для профилактики можно использовать антикоагулянтную терапию, применять аспирин, дипиридамол, тиклопидин. При инсульте не может быть одного идеального метода, средства лечения для всех. Важно следовать рекомендации лечащего врача. Лечение подбирается индивидуально с учетом патогенетических механизмов заболевания.